Ficha de Saúde CEI Santa Paula – Senamei

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Nome

Matrícula

Início de frequência

DD barra MM barra YYYY

Sexo

Masculino

Feminino

Cor

Idade

Data de nascimento

DD barra MM barra YYYY

Endereço

Telefone

Nome da Mãe

Pré-Natal

não

sim

Peso ao nascer

Altura ao nascer (cm)

Foi prematuro

não

sim

Teve alta do berçário junto com a mãe?

sim

não

Por que?

Está em aleitamento materno?

sim

não

Mamou até quantos meses

Necessita dieta especial?

não

sim

Por que?

Alimentação que recebe em casa (horário e tipo)

Doenças anteriores:

Teve varicela?

não

sim

Teve hepatite

não

sim

Outras

Internação / cirurgia (idade/motivo)

Apresenta algum tipo de deficiência

Não

sim:

visual

auditiva

mental

física

múltipla

Doenças atuais

Anemia

Não

Sim

Asma / Bronquite

Não

Sim

Diabetes

Não

Sim

Desnutrição

Não

Sim

Doença Celíaca

Não

Sim

Fenilcetonúria

Não

Sim

Obesidade

Não

Sim

Outras

Problema cardíaco

Não

Sim

Especificar

Problema digestivo

Não

Sim

Especificar

Problema neurológico

Não

Sim

Especificar

Alergia

Não

Sim

alimento

Alimento

Especificar

medicamento

Medicamento

Especificar

outro

Outro

Especificar

Infecções respiratórias de repetição, que dificultam a freqüência à creche?

não

sim

Especificar

Está fazendo algum tratamento?

não

sim

Qual?

Faz uso de algum medicamento?

não

sim

Qual?

Existe algum caso de doença na família?

não

sim

Qual?

Grau de parentesco com a criança:

Tipo de Vacina

Hepatite B

1ª dose

1º mês

2ª dose

2º mês

3ª dose

6 meses

BCG

1ª dose

1º Mês

Sabin

1ª dose

2 meses

2ª dose

4 meses

3ª dose

6 meses

1º reforço

15 meses

2º reforço

5-6 anos

DPT (Tríplice)

1ª dose

2 meses

2ª dose

4 meses

3ª dose

6 meses

1º reforço

15 meses

2º reforço

5-6 anos

Tetravalente (DPT+Hib)

1ª dose

2 meses

2ª dose

4 meses

3ª dose

6 meses

Hib

1ª dose

2 meses

2ª dose

4 meses

3ª dose

6 meses

Sarampo

1ª dose

12 meses

Tríplice viral

1ª dose

12 meses

Outra (qual):

Vacinação

Em dia

Atrasada

Marcos do DNPM

Sem Título

Sorriso social (de 2 a 3 meses) - Idade

Firma a cabeça (de 3 a 4 meses) - Idade

Vira a cabeça na direção do som (de 5 a 6 meses) - Idade

Senta sem apoio (de 7 a 9 meses) - Idade

Primeiras palavras (de 10 a 12 meses) - Idade

Anda sozinho (de 12 a 18 meses) - Idade

Corre e/ou sobe degraus (em torno de 2 anos) - Idade

Diz seu nome e nomeia objetos (de 2 a 3 anos) - Idade

Veste-se com auxílio (3 a 4 anos) - Idade

Conta ou inventa histórias (de 4 a 6 anos) - Idade

Risco ao nascimento

Peso ao nascer menor de 2.500g

Morte de irmão menor de 5 anos

Internação no berçário após a alta materna

Doença genética, neurológica, ao nascer

Risco adquirido

Desnutrição (relatório médico)

3 ou mais internações (duração maior de 24 horas)

Chefe de Família sem fonte de renda

Gravidez não planejada

3 ou + atendimentos em Pronto Socorro em 3 meses

Critérios de risco associados

Mãe adolescente abaixo de 16 anos

Mãe sem suporte familiar

Mãe com limitação que impossibilita o cuidado da criança

Mãe ou familiar dependente de álcool e drogas

Qual é a Unidade Básica de Saúde que utiliza?

Tem Convênio Médico?

Não

Sim

Qual?

Em caso de febre, a escola está autorizada a medicar com:

Dose:

Nome e documento do responsável pela autorização:

Em caso de doença, a escola deverá chamar:

Nome

Telefone

Nome

Telefone